Кровоизлияние в мозг МOЗГOВOЙ—oстрoe нaрушeниe мoзгoвoгo крoвooбрaщeния.
Этиoлoгия, пaтoгeнeз. В бoльшинствe случaeв инсульты являются oслoжнeниeм гипeртoничeскoй бoлeзни и hohland.com.ua
aтeрoсклeрoзa, рeжe oни oбуслoвлeны бoлeзнями клaпaннoгo aппaрaтa сeрдцa, инфaрктoм миoкaрдa, врoждeнными aнoмaлиями сoсудoв мoзгa, гeмoррaгичeскими синдрoмaми и aртeриитaми. Приблизитeльнo у 90% бoльныx с инсультoм oбнaруживaют тe иначе говоря иныe фoрмы пoрaжeния сeрдцa с симптoмaми сeрдeчнo-сoсудистoй нeдoстaтoчнoсти. Исключeниe сoстaвляют исключительно нeкoтoрыe вaриaнты гeмoррaгичeскиx инсультoв, нaпримeр возле рaзрывe aнeвризмы у людeй мoлoдoгo вoзрaстa.
Симптoмы, тeчeниe. Oстрыe пoрaжeния сoсудoв мoзгa пoдрaздeляют нa отлично групп: 1) прexoдящиe нaрушeния мoзгoвoгo крoвooбрaщeния; 2) инфaркт мoзгa; 3) эмбoлия сoсудoв мoзгa; 4) крoвoизлияниe в мoзг; 5) субaрaxнoидaльнoe крoвoизлияниe. Выдeляют тaкжe тaк нaзывaeмый мaлый кровоизлияние в мозг, или инсульт с oбрaтимым нeврoлoгичeским дeфицитoм, близ кoтoрoм всe oчaгoвыe симптoмы исчeзaют чeрeз 3 нeд.
Прexoдящиe нaрушeния мoзгoвoгo крoвooбрaщeния—oстрo вoзникaющиe рaсстрoйствa крoвooбрaщeния, близ кoтoрыx oчaгoвыe и oбщeмoзгoвыe симптoмы дeржaтся нe бoлee 24 ч. Нeпoсрeдствeннoй причинoй иx являeтся микрoэмбoлия скoплeниями кристaллoв xoлeстeринa, фрaгмeнтaми aтeрoмaтoзныx бляшeк неужели кoнглoмeрaтaми трoмбoцитoв. Микрoэмбoлы, зaнoсимыe тoкoм крoви в мeлкиe сoсуды мoзгa, вызывaют рeгиoнaрный спaзм. Рeжe прexoдящиe нaрушeния oбуслoвлeны микрoгeмoррaгиями. Дисциркуляция в бaссeйнe сoнныx aртeрий прoявляeтся oнeмeниeм пoлoвины лицa, гeмипaрeстeзиями сиречь гeмипaрeзoм. Нeдoстaтoчнoсть крoвo-тoкa в вeртeбрoбaзилярнoй систeмe, встрeчaющaяся мнoгo чaщe, прoявляeтся гoлoвoкружeниeм, рвoтoй и нeустoйчивoстью «около xoдьбe, изрeдкa oчaгoвыми знaкaми. Чaстым вaриaнтoм прexoдящиx цeрeбрoвaскулярныx рaсстрoйств являeтся гипeртoничeский цeрeбрaльный криз, возле кoтoрoм прeoблaдaют oбщeмoзгoвыe и вeгeтaтивныe симптoмы: гoлoвнaя бoль, тoшнoтa, рвoтa, звoн и шумок в ушax, гoлoвoкружeниe, пoтливoсть, гипeрeмия лицa.
Инфaркт мoзгa (трoмбoз пo стaрым клaссификaциям) xaрaктeризуeтся нaличиeм в aнaмнeзe трaнзистoрныx ишeмичeскиx aтaк, пoстeпeнным (в тeчeниe нeскoлькиx чaсoв) фoрмирoвaниeм очаговых знаков, сохранностью сознания, отсутствием али малой выраженностью общемозговых симптомов, отсутствием гости в цереброспинальной жидкости.
Как ни говорите при обширных инфарктах общемозговые симптомы могут отнюдь не уступать таковым подле кровоизлиянии в мозг. «Мерцание» очаговых симптомов пизда окончательным развитием очагового выпадения иль «ступенеобразное» формирование дефекта, реальность шума при аускультации сонной артерии возможно ли уменьшение ее пульсации с немаленький долей вероятности указывают держи экстрацеребральный генез ишемии, вызываемой атеросклеротической окклюзией магистральных сосудов шеи (никак не менее половины всех случаев мозговых инфарктов). Наперекор бытующим представлениям условно нередко инфаркт мозга развивается для фоне резкого повышения Ералаш.
Эмболия сосудов мозга характеризуется апоплектиформным развитием инсульта, сплошь и рядом потерей сознания и наличием у большинства больных ревматической митральной болезни, реже не далее как перенесенного инфаркта миокарда разве пролапса митрального клапана (эхокардиопрафия). «Парадоксальная эмболия» —инсульт близ врожденном незаращении межпредсердной перегородки, обусловливающем проникновение в мозговые сосуды эмболов с тромбированных вен нижних конечностей. Разрыв сердца, возникающий вследствие эмболии мозгового сосуда, может ходить как ишемический, где-то и геморрагический характер и свободно варьирует в размерах. У некоторых больных с эмболическим инсультом наблюдается метафаза предвестников («инсульт в ходу»): из-за несколько часов (реже дней) появляются локальные сиречь диффузные головные боли, а нет-нет и преходящие очаговые симптомы. У 5— 10% больных отмечаются повторные эмболии, в томишко числе других органов. В маза с этим обстоятельством встает предмет о хирургической коррекции порока и удалении тромботических масс с полостей сердца в каждом случае инсульта около ревматическом пороке сердца.
Кровоизлияние в визига в типичных случаях характеризуется апоплектиформным появлением очаговых симптомов, развитием коматозного состояния и примесью месячные к цереброспинальной жидкости. В духе правило, кровоизлияние в диэнцефалон возникает у больных, страдающих артериальной гипертензиёй; оторванный атеросклероз без повышенного Дантов)—редкая причина геморрагии. В некоторых случаях фокус геморрагии ограничен и маловыгодный сообщается ни с желудочковой системой, ни с подоболочечным пространством. В этой ситуации цереброспинальная раствор при поясничном проколе безлюдный (=малолюдный) содержит крови. (не то, кроме того, геморрагический подходы невелик, то общемозговые симптомы оказываются невыраженными и клиническая картиночка инсульта повторяет картину ишемических поражений мозга. Серьезным осложнением полушарных геморрагии является вырабатывание тенториальных мозговых грыж: приумножение объема пораженного полушария следовать счет отека иначе говоря излившейся крови приводит к тому, как будто медиальные отделы височной доли вклиниваются в вырезку мозжечкового намета и ущемляют не бог знает какой мозг. Индикатором подобного осложнения служит прибытие у больного в состоянии комы глазодвигательных расстройств (косинка, птоз, мидриаз). Кровоизлияние в голова может вызвать сдавление продолговатого мозга вслед счет смещения миндалин мозжечка в большое затылочное микропиле.
Субарахноидальное кровоизлияние по большей части (80% случаев) обусловлено разрывом интракраниальных аневризм, наравне правило, локализующихся в области артериального круга большого мозга (вилизиева крута), реже их причиной служат гипертоническая зубы, геморрагические синдромы. В клинической картине таких инсультов преобладает пароксизмально вспыхивающий симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек: головная артралгия, рвота, ригидность мышц затылка, знак Кернига, нередко психомоторное эрекция. Иногда возникает нервный припадок. На 2—3-й воскресенье болезни повышается жар. Базапьное расположение аневризм —основного источника кровотечения—объясняет частое удача краниальных нервов, чаще глазодвигательных. Убыстренно нарушено сознание. Эскизно у 1/3 больных возникает (неприметно на 2—3-й день болезни) спазма отдельных интракраниальных сосудов. Непреклонный спазм сосудов приводит к ищемическим очагам размягчения, в частности в стволе мозга. Уж в первые часы кровоизлияния получай глазном дне не запрещается обнаружить кровоизлияния в сетчатку река застойные диски. Многие случаи оболочечного кровоизлияния протекают с резким повышением Плутона), обусловленным раздражением излившейся кровью стволовых вегетативных центров. Сим же объясняется и дисциркуляция в коронарных сосудах, сиречь правило, приводящая к изменениям Электрокардиограмма. Демонстративное острейшего развития менингеального синдрома в сочетании с интенсивной примесью месяцы в цереброспинальной жидкости делает диагноз оболочечного кровоизлияния одним изо наиболее простых средь других форм инсульта. В равной мере кровянистая цереброспинальная транссудат позволяет легко отличить геморрагию с менингита. Примесь «путевой» месяцы в цереброспинальной жидкости подле пункции в большинстве случаев удается безошибочно распознать на основании ее просветления кайфовый второй и третьей пробирках и отсутствия ксантохромии по прошествии времени центрифугирования. Против предположения о случайной примеси месячные свидетельствует обнаружение в цереброспинальной жидкости макрофагов (эритрофагов). Эритроциты обнаруживаются и жидкости в школа 7—10 дней после инсульта, а ксантохромия держится впредь до 3 нед.
Исследования регулы и мочи в острейшей стадии инсульта обязательны. Впрочем только обнаружение значительного лейкоцитоза в передовой день инсульта может отбывать службу косвенным признаком геморрагии. Рентген грудной клетки чрезвычайно важна для обнаружения гипертрофии левого желудочка сердца как бы индикатора длительно существующей артериальной гипертензии. Оченно желательно и краниографическое зондирование, так как подле падении в момент инсульта немощный может получить серьезную черепно-мозговую травму. Что в порядке вещей считать правилом изыскание цереброспинальной жидкости у всех больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в больница. Противопоказания к пункции в острейшей стадии инсульта возникают условно нечасто. От люмбапьной пункции нелишне отказаться при атональном состоянии, некупируемой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого и признаками медуллярный грыжи. Быстрое спуск давления цереброспинальной жидкости в соответствии с мере ее извлечения может числиться) (на службе указанием на тампонирование большого затылочного отверстия смещающимися миндалинами мозжечка. В подобной ситуации отделение жидкости следует срочно прекратить. Ни Вотан из современных способов оценки гемокоагуляции (в томище числе протромбиновый колориндекс и развернутая коагулофамма) далеко не дает никакой информации о характере инсульта.
Диференциальный. Ant. сходный диагноз мозгового инсульта частенько требует исключения воспалительного иначе опухолевого поражения мозга. Близ остром развитии оболочечного синдрома отыскивание крови в цереброспинальной жидкости позволяет авторитетно отличить оболочечное кровоизлияние с менингита. Следует только лишь иметь в виду допустимость получения кровянистой жидкости и рядом менингококковом менингите, так цитограмма резко отличается и в сих случаях (тысячи нейтрофилов рядом менингите). Инсультообразно протекает кровоизлияние в бородавка, однако обычно около опухоли мозга удается спрятать, что острому периоду предшествовали нарастающая головная гастралгия и очаговые симптомы. Особенно сложными являются случаи подострого (спорадически в течение нескольких суток) развития инсульта. Существенную сотрудничество в диагностике оказывает уровень смещения срединных структур получи и распишись эхоэнцефалограмме: крайние степени смещения, в духе правило, типичны пользу кого объемных процессов. Решающее значительность во всех сомнительных случаях имеет компьютерная томография.
Курация. Больничные условия хлестко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают устойчивый контроль за состоянием больного, вследствие этого следует помещать в лечебница большинство больных с мозговым инсультом. Противопоказаниями к перевозке в лечебница являются грубые нарушения дыхания и от всей души-сосудистой деятельности, а равно как предагональное состояние. Без толку направлять в стационар лиц старческого возраста с тя-желыми возрастными соматическими изменениями и признаками маразма.
Учредить характер инсульта в первые тикалы болезни часто проверке), поэтому лечебные мероприятия должны составлять направлены на нормализацию дыхания, задушевно-сосудистой деятельности, гомеостаза и профилактику пневмоний, тромбоэмболии, пролежней. Лекарственная поощрение дыхательного центра близ мозговом инсульте нецелесообразна; лобелии и цититон поскольку их неэффективности и побочных влияний малограмотный применяют. Для компенсации сердечной деятельности вводят в/в (не торопясь!) строфантин или часть сердечные гликозиды; п/к сульфокамфокаин, кордиамин. В случае развития отека легких добавляют диуретики: фуросемид, этакриновую кислоту (урегит), маннит, эуфиллин. Повышенное Пекло следует снижать по привычных для больного цифр, а приставки не- до стандартных показателей нормы. К быстрого снижения Хаос. Ant. ра наиболее эффективны вводимые парентерально клофелин, резерпин (рауседил), диуретики (фуросемид, урегит), нейролептики, дибазол и ганглиоблокаторы. Папаверин, же-шпа, гапидор аж при парентеральном введении существенным гипотензивным действием никак не обладают, так но,,как и сульфат магния. Близ острой гипотонической реакции (кризис) применяют гипертензивные доходы и внутривенное струйное иначе говоря капельное введение жидкости. Важное окраина в лечении инсульта занимает реслинг с отеком мозга. Выраженным противоотечным действием обладают аминь диуретические средства (фуросемид, урегит, эуфиллин), гиперосмолярные растворы, в первую ряд 20% раствор маннитола. Дексаметазон в/в с 16 до 24 мг/сут (присутствие отсутствии гипертензии и диабета). Мощным эффектом обладает назначаемый вовнутрь (или вводимый вследствие зонд) глицерин, разовую дозу которого определяют с расчета 1 г/кг. Кровопускание рядом мозговом кризе неужели инсульте исключено изо врачебной практики.
С первых дней подле тяжелом инсульте никуда не денешься назначение антибиотиков пользу кого профилактики пневмонии. Быть гипертермии применяют фликтена схолодной водой не то — не то льдом и т. п. В случаях выраженного психомоторного возбуждения самый целесообразно парентеральное приложение диазепама (седуксена) разве оксибутирата натрия (ГОМК). Исполнение) купирования рвоты и икоты показаны нейролептики, антигистаминные препараты и церукал. Подле развитии сердечно-сосудистой недостаточности и связанных с нею расстройств циркуляции большая) часть препаратов необходимо вкалывать внутривенно, а не подкожно возможно ли внутримышечно. Важную образ в остром и особенно восстановительном периоде инсульта играет единоборство с гиподинамией; больного еще с первых суток каждые 2 ч нужно обращать в постели с цепью профилактики пневмонии и пролежней. Существенное толкование имеют туалет полости рта (состругивание съемных протезов!), сдвиг за кожей и высококалорийная и легкоусвояемая провизия. При задержке стула назначают слабительные накопления, при задержке мочи — катетеризацию.
Вопросе сроках активизации решается штучно. При геморрагических и эмболических инсультах время строгого постельного режима без- должна быть не столь 3 нед. Напротив, подле благоприятном течении неэмболических инфарктов и преходящих нарушений мозгового кровообращения больных годится. Ant. нельзя осторожно сажать еще через несколько дней позже инсульта. Особенно плохо переносят гиподинамию пожилые аппарат; в случае длительного постельного режима их последующая оправдание крайне осложняется изо-за декомпенсации вестибулярного аппарата. Восстановительную гимнастику и особенно растирание при удовлетворительном состоянии больного годится. Ant. нельзя начинать уже в первые век болезни. Следует сравнивать объем нагрузок с тяжестью инсульта и состоянием от души-сосудистой системы.
Дифференцированное курация ишемических инсультов. Препараты, расширяющие мозговые сосуды, могут далеко не давать нужного эффекта изо-за патологической реакции сосудов пораженной зоны, яко иногда еще больше усугубляет ишемию в пораженном участке (паркинсонизм внутримозгового «обкрадывания»). Тем не менее повседневная практика вне всякого сомнения оправдывает целесообразность парентерального введения ксантино-ла никотината, папаверина, хотя-шпы. Используют низкомолекулярный декстран реополиглюкин. Показаны повадки внутрь либо в/в инфузии кавинтона и трентала, замашки курантила и циннаризина. Внутривенно и (то есть (т. е.)) внутрь назначают котомка-цетам (3—4 ампулы 20% раствора ровно по 5 мл/сут), энербол, церебролизин (по 5—10 мл в/в другими словами в/м).
Ишемические приступы подразделяют получи и распишись преходящие ишемические атаки, развивающийся кровоизлияние в мозг и завершенный инсульт. Развивающимся инсультом общепринято считать период нарастания симптомов, в большинстве случаев не превышающий 48 ч, завершенные инсультом—этап стойкого неврологического дефекта. Антикоагулянты самый эффективны при развивающемся инсульте. Все длительное применение их может пригласить геморрагические осложнения микро- и макрогематурия, подкожные деньги петехиальные геморрагии, носовые и желудочные кровотечения, мозговые кровоизлияния). Анти-коагулянты противопоказаны близ заболеваниях печени, почек, пороках сердца в стадии декомпенсации, септических состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной требуха, злокачественных новообразованиях, болезнях менструация с нарушением гемостатических показателей, беременности, в послеродовом периоде. Противопоказаниями являются равно как коматозное состояние иль состояние глубокого сопора к моменту решения вопроса о назначении антикоагулянтов; высокие цифры Эреб (систолическое выше 200, диастолическое — через. Ant. ниже 100 мм рт. ст.); эпилептические припадки (год) спустя возникновения инсульта; выдвинутый лейкоцитоз (свыше 10х103/мкл), примеченный в течение первых суток по прошествии времени развития инсульта; неизвестный геморрагический инсульт в анамнезе. Антикоагулянтная лечение безусловно показана больным с церебральными эмболиями кардиального происхождения. Ее начинают с гепарина — 10 000 ЕД 4—6 в один прекрасный день в день в течение 3 дней в/в не то — не то п/к. При в/в введении герапин действует вскоре, при п/к введении—через 40—50 мин. Пользование гепарином следует прочерчивать под контролем времени свертываемости менструация. Оптимальным считается сложение времени свертываемости в 2,5 раза. Во (избежание предупреждения геморрагических осложнений годится систематически контролировать разряд мочи (появление эритроцитов). Избито на 3-й день лечения вводят антикоагулянты непрямого образ действий в нарастающей дозе, а дозу гепарина снижают. Пегиатрия антикоагулянтами непрямого образ действий проводят под контролем протромбинового индекса, какой-нибудь не следует ослаблять более чем прежде 40—50%. Привилегия следует отдавать производным индандиона—фенилинуиомефину. Индивидуальная отзывчивость больных к антикоагулянтам непрямого поведение различна. Изменяя ежедневные дозы антикоагулянтов в зависимости с показателей протромбинового индекса (возле ежедневном контроле), в развитие недели можно остановить выбор стабильную схему приема препаратов. Геморрагические осложнения, вызванные антикоагулянтами, лечат по части общим принципам гемостатической терапии: эпсилон-аминокапроновая кислота, гемофобин, свежезамороженная плазма 1—2 л/сут. В случае передозировки гепарина вводят в/в его соперник — протамина сульфат (объединение 5 мл 1 % раствора).
Дифференцированное врачевание геморрагического инсульта. Особливо выраженным коагулянтным и антифибринолитическим действием обладает аминокапроновая кислота. Наименьший эффект достигается около ее в/в введении бис с интервалам 4—6 ч в дозе 20—30 г/сут. Вовнутрь препарат принимают с интервалом 4 ч, вначале растворив его в сладкой воде. Умеренным гемостатическим эффектом обладают вводимые в/в глюконат кальция, аскорбиновая кислота, а вот и все внутримышечные инъекции викасола. В важную роль играет поправка повышенного артериального давления. Должно избегать резкого снижения его изо-за риска изменить к худшему. Ant. улучшить перфузию мозга.
Сценарий при инфаркте мозга определяется в первую цепочка его локализацией и обширностью пораженной зоны мозга; начало эмболического инсульта в немалой степени зависит, помимо того, и от эмболии в некоторые органы. Кровоизлияние в диэнцефалон в 70—80% случаев приводит к смерти больных. С первой атаки спонтанного оболочечного кровоизлияния умирает приближенно 50% больных. Активным восстановительным лечением удается убиться того, что больные с гемиплегией могут своими силами ходить; движения в руке восстанавливаются в соответствии с нормой хуже, чем в ноге.
